Анкета

Укажите Ваши ФИО

Укажите дату Вашего рождения

Страну и город Вашего проживания

С каким запросом Вы обращаетесь? Опишите подробно:

Есть ли диагноз? Если да, то укажите название

Какие обследования проходили? Какие анализы сдавали?

Какие специалисты консультировали?

Что уже пробовали? (психотерапия, таблетки, процедуры и т.д)

Был ли эффект, насколько хватало?

Принимаете сейчас какие-либо препараты? Если да, укажите перечень

Есть ли хронические заболевания?

Для детей: опишите поведение ребенка, особенности развития

Готовы ли сдать анализы?

Да

Нет

Уже сдавал

укажите предпочтительный способ связи

Phone

Telegram

WhatsApp

Откуда о нас узнали

Шаг: