1. Эта анкета позволит предварительно познакомиться с Вами. Пожалуйста, уделите время ее заполнению.
2. Укажите дату Вашего рождения
3. Город Вашего проживания
4. С каким запросом Вы обращаетесь? Опишите подробно:
5. Укажите свой рост и вес
6. Объемы: груди, талии , бедер (по желанию)
7. Верно ли что-либо из ниже перечисленного относительно Вас?
Беременность
Кормите грудью
Профессионально занимаетесь спортом или интенсивно тренируетесь в спортивном зале (чаще 4 р/неделю более 1 часа интенсивных тренировок)
Ничего из перечисленного
8. Имеете ли вы какое-либо хроническое заболевание?
Наблюдаетесь у психиатра или психотерапевта (депрессия или др.), есть артериальная гипертония, перенесенный инфаркт/инсульт, атеросклероз, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, болезни щитовидной железы (узлы, гипотиреоз), болезни нервной системы, суставов/позвоночника, органов ЖКТ (гастрит, панкреатит, болезни печени/кишечника и др.), почек, бронхиальная астма, хронический бронхит/ХОБЛ, инфекционные заболевания/описторхоз, болезни вен, другие ревматологические заболевания (системная красная волчанка, васкулиты и др), онкологические заболевание, заболевания мочеполовой системы (нарушение менструального цикла, эрозии, миомы матки) и др.
9. Принимаете ли вы какие-либо лекарства\нутрицевтики\БАД на постоянной основе?
10. Есть ли у вас аллергия? Если есть, то на что и как проявляется (высыпание, удушье, слезоточивость, насморк)?
11. Есть ли у вас неприятная реакция (высыпания, вздутие, отрыжка, изжога, выраженная слабость и др.) на какие-либо продукты питания? Опишите.
12. Ваш аппетит
Сниженный
Повышенный
Обычный
13. Беспокоит ли слабость, повышенная утомляемость?
Признак железодефицита, гипотиреоза, дефицита витаминов группы В, белка.
Никогда
Иногда
Часто
14. Шум в ушах, склонность к обморокам/предобморочным состояниям в душной обстановке
Признак железодефицита
Никогда
Редко
Часто
15. Головные боли
Признак железодефицита, дефицита магния.
Никогда
Редко
Часто
16. Извращение вкуса – тяга есть что-нибудь необычное (мел, глину, песок, сырой фарш)
Признак железодефицита
Никогда
Иногда
Часто
17. Пристрастие к запахам (нравится нюхать) бензина, керосина, запаха лака, красок, ацетона.
Признак железодефицита
Нет
Иногда
Часто
18. Наблюдаете ли снижение концентрации внимания в течение дня?
Признак железодефицита, гипотиреоза, витаминов группы В
Нет
Редко
Часто
19. Есть ли проблемы с запоминанием информации?
да
нет
20. Раздражительность, психологическая лабильность
Признак железодефицита, дефицита магния, цинка, избытка меди.
Нет
Редко
Часто
21. Быстрая утомляемость во время физической нагрузки
То есть в целом энергия есть, но как только начнете, что-то делать сразу чувствуете упадок сил. Признак железодефицита, митохондриальной дисфункции.
Нет
Редко
Часто
22. Одышка/сердцебиение при обычных физических нагрузках (например, подъем по лестнице)
Признак железодефицита
Нет
Есть
23. Заеды-ангулярный стоматит, покраснение, трещины и шелушение в уголках рта
Признак дефицита витаминов группы В (особенно В2), железодефицита, цинка, белка.
Да
Нет
24. Вертикальная бугристость ногтей. Тонкие, матовые, уплощенные , легко расслаиваются и ломаются?
Признаки железодефицита,дефицита омега 3, белка, витамина А, железа
Да
Нет
25. Белые пятна на ногтях
Признаки дефицита цинка/селена.
Да
Нет
26. Сухая, дряблая кожа или/и сухие шелушащиеся локти, трещины на коже пяток
Признак железодефицита, гипотиреоза, дефицита омега-3
Да
Нет
27. Ломкие, тусклые волосы, выпадение волос
Признаки дефицита белка, цинка, железа, селена, биотина или избытка витамина А.
Да
Нет
28. Бледная кожа, с зеленоватым/голубоватым оттенком
Признаки дефицита железа, цинка, витаминов В12, В9, В6
Да
Нет
29. Отеки
У беременных умеренная одутловатость лица допустима.
на лице, веках
на ногах (голени, след резинки от носков)
больше утром
больше вечером
нет
Свой вариант
30. Желтушность
Признаки гипотиреоза , дефицита йода, селена, витамина А, или заболеваний печени/желчного пузыря
ладони
стопы
склеры
желтый язык
нет
31. Апатия, низкая мотивация, не хватает сил взять себя в руки
Признаки гипотиреоза, дефицита йода, селена.
Да
Нет
32. Медленное заживление ран
Признаки дефицита витамина Д, С, А, цинка , селена, меди, белка.
Да
Нет
33. Депрессивное состояние или близкое к нему
Признаки дефицита витамина Д, Омега 3
Нет
Ярко выраженная
34. Снижение способности видеть в условиях низкой освещенности
Признаки дефицита витамина А.
Да
Нет
35. Мышечные боли, судороги
Признаки дефицита магния
Никогда
Часто
36. Синдром беспокойных ног-непроизвольное желание шевелить/двигать ногами в покое, перед засыпанием
Признаки дефицита магния
Никогда
Иногда
Часто
37. Тяга к шоколаду/какао
Признаки дефицита магния
Да
Нет
38. Непереносимость холода
Признаки гипотиреоза, дефицита йода, селена, железа.
Да
Нет
39. Отек и кровоточивость десен
Признаки дефицита витамина С
Да
Нет
40. Дела сердечные (отметьте, если что-то у вас присутствует)
Ощущение частого сердцебиения
Ощущение провалов, пропуска удара. Особенно обратите внимание, если есть потемнение в глазах
Ощущение давления за грудиной
Свой вариант
41. Частые простудные, вирусные заболевания
Признаки дефицита витамина Д. При хроническом стрессе, скорее множественные дефициты
Да
Нет
42. Седина в возрасте до 40 лет
Признаки дефицита меди.
Да
Нет
43. Фолликулярный кератоз, «гусиная кожа»
Признаки дефицита витамина А,Е, цинка
Да
Нет
44. Запоры
Признаки недостаточности питья и клетчатки, гипотиреоза, дефицита магния.
Никогда
Иногда
Часто
45. Частый жидкий стул
Да
Нет
46. Вздутие живота
Если есть, то с чем-либо связываете (употребление каких-либо продуктов питания, нарушение сна, стресс и др.)?
Нет
Иногда
Часто
47. Сильная тяга к сладкому и мучному
Признаки дефицита хрома.
Никогда
Часто
48. Разрушение зубной эмали
Признаки дефицита кальция
Да
Нет
49. Склонность к образованию растяжек, рубцов
Дефицит витамина С, белка, цинка, железа.
Да
Нет
50. Затрудненное пробуждение
Признаки гипотиреоза, дефицита йода, селена.
Нет
Иногда
Часто
51. Утренняя скованность суставов, боли в суставах в покое, но уменьшаются при движениях
Есть
Нет
52. Боли в суставах при движении, но в покое проходят
Есть
Нет
53. Высыпания на коже
Периодически появляются по типу крапивницы с зудом
акне
Коричневые высыпания
Много веснушек
Мелкие красные редкие на животе
Нет
Другие, напишите
54. Сухость слизистой носа и рта, а также роговицы (синдром сухого глаза, ощущение песка)
Признаки дефицита витамина А
Да
Нет
55. Врастание волос
Признаки дефицита витамина С.
Да
Нет
56. Темные круги под глазами
Признаки дефицита витамина С.
Да
Нет
57. Для женщин. Обильные менструальные кровопотери - смена прокладки/тампона каждые 2 часа.
Фактор риска развития железодефицита.
Да
Нет
58. Ваш стиль питания.
Веганство/вегетарианство – фактов риска развития железодефицита, дефицита В12.
Традиционный
Веганство
Вегетерианство
Средиземноморский
Кето
Исключили молочные продукты
Исключили глютен
Исключен сахар
Low-FODMAP diet
Интервальное
Сыроедение
Другое
59. Были ли у вас операции?
Фактор риска развития железодефицита, нарушение всасывания железа из желудочно-кишечного тракта. При удаленном желчном пузыре , проблемы с усвоением жирорастворимых витаминов.
удаление аппендицита
удаление желчного пузыря
кесарево сечение
нет
Свой вариант
60. Неприятный запах пота
Да
Нет
61. Ваш уровень стресса
Фактор риска развития дефицита витамина С, магния
Низкий
Средний
Очень высокий
62. Постоянно чувство голода/ночные голодные пробуждения
Вероятен дефицит мио-инозитола, инсулинорезистентности
Да
Нет
63. Черный акантоз – гиперпигментация кожи, обычно расположенная в складках тела (на шее, в подмышечной впадине, в паху) и в других областях
Признак инсулинорезистентности, дефицита магния, хрома
Да
Нет
64. Употребляете ли вы алкоголь?
Фактор риска развития множественных дефицитов.
Никогда
Иногда (Для мужчин — не более 40 г чистого алкоголя в сутки (примерно 2 бокала вина или 1,5 пива; Для женщин — не более 20–30 г чистого алкоголя в сутки (около 1 бокала вина или 1 пива).
Часто
65. Стараетесь ли вы есть меньше, чем вам хотелось бы во время обычного приёма пищи, чтобы не набрать лишний вес (или похудеть)?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Очень часто
66. Возникает ли у вас желание есть, когда вы раздражены? Вам грустно или вы в стрессе?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Очень часто
67. Сидели ли Вы когда-нибудь на диетах?
(марафоны, детоксы, голодание)
Да
Нет
68. Ваш сон (выберите несколько вариантов ответа)
Трудно просыпаюсь
Трудно засыпаю
Часто просыпаюсь
Не чувствую, что выспался
Сплю менее 6 часов
Сплю 6-8 часов
Сплю 8-10 часов
Сплю более 11 часов
Практикую интервальный сон
*Select one or more options
69. Ваша физическая активность
70. Дополнительная информация о Вас (состоянии Вашего здоровья)\пожелания для работы
Next
Отправить
Made on
Tilda